Hálós implantátumok stressz vizeletinkontinencia és medencei szervek prolapsának műtéti kezelésében alkalmazott komplikációk: fertőzés vagy gyulladás?
Urológia World Journal 38 , 73 - 80 ( 2020 )
Absztrakt
A nők stresszes vizeletinkontinencia (SUI) és medencei szervek prolapsának (POP) sebészeti kezelésében használt sebészeti háló anyaga néhány nőnél jelentős komplikációkkal jár. Ez a közelmúltban közegészségügyi kérdéssé vált, a nemzeti parlamentek és a szabályozó testületek bevonásával. A hálószövődmények előfordulásának a multifaktorális folyamatok eredményeként gondolják, amelyek magukban foglalják az anyag megtervezésével, az alkalmazott műtéti technikákkal és a betegséggel, valamint a beteggel kapcsolatos tényezőkkel kapcsolatos problémákat. A fertőző szövődményeket és a háló-szövet kölcsönhatásokat azonban legkevésbé vizsgálják. Ennek a cikknek a célja a korábbi klinikai és alapvető tudományos bizonyítékok áttekintése a fertőző és gyulladásos folyamatok hozzájárulásáról a hálóval kapcsolatos szövődmények kialakulásához az SUI és a POP esetében. A Medline adatbázisban a vonatkozó kiadványok irodalmi, időkorlátozott keresését végezték. Bizonyítékok bizonyítják, hogy a hüvelyi hálókat a befogadó hely kedvezőtlen reakciója társítja. Az ilyen típusú host válaszhoz vezető mögöttes mechanizmusok nem teljesen egyértelműek. A hüvelyflórával történő műszimplantáció során történő hálószennyeződés módosíthatja a gazdaszervezet válaszát, ha olyan szubklinikai fertőzés jelentkezik, amely tartós gyulladást válthat ki. További alapvető tudományos kutatásokra van szükség a biológiai mechanizmusok azonosításához, amelyek tartós gyulladást okoznak a háló-szövet felületén, ami kontrakcióhoz, háló erózióhoz és fájdalomhoz vezethet. Bizonyítékok bizonyítják, hogy a hüvelyi hálókat a befogadó hely kedvezőtlen reakciója társítja. Az ilyen típusú host válaszhoz vezető mögöttes mechanizmusok nem teljesen egyértelműek. A hüvelyflórával történő műszimplantáció során történő hálószennyeződés módosíthatja a gazdaszervezet válaszát, ha olyan szubklinikai fertőzés jelentkezik, amely tartós gyulladást válthat ki. További alapvető tudományos kutatásokra van szükség a biológiai mechanizmusok azonosításához, amelyek tartós gyulladást okoznak a háló-szövet felületén, ami kontrakcióhoz, háló erózióhoz és fájdalomhoz vezethet. Bizonyítékok bizonyítják, hogy a hüvelyi hálókat a befogadó hely kedvezőtlen reakciója társítja. Az ilyen típusú host válaszhoz vezető mögöttes mechanizmusok nem teljesen egyértelműek. A hüvelyflórával történő műszimplantáció során történő hálószennyeződés módosíthatja a gazdaszervezet válaszát, ha olyan szubklinikai fertőzés jelentkezik, amely tartós gyulladást válthat ki. További alapvető tudományos kutatásokra van szükség a biológiai mechanizmusok azonosításához, amelyek tartós gyulladást okoznak a háló-szövet felületén, ami kontrakcióhoz, háló erózióhoz és fájdalomhoz vezethet. A hüvelyflórával történő műszimplantáció során történő hálószennyeződés módosíthatja a gazdaszervezet válaszát, ha olyan szubklinikai fertőzés jelentkezik, amely tartós gyulladást válthat ki. További alapvető tudományos kutatásokra van szükség a biológiai mechanizmusok azonosításához, amelyek tartós gyulladást okoznak a háló-szövet felületén, ami kontrakcióhoz, háló erózióhoz és fájdalomhoz vezethet. A hüvelyflórával történő műszimplantáció során történő hálószennyeződés módosíthatja a gazdaszervezet válaszát, ha olyan szubklinikai fertőzés jelentkezik, amely tartós gyulladást válthat ki. További alapvető tudományos kutatásokra van szükség a biológiai mechanizmusok azonosításához, amelyek tartós gyulladást okoznak a háló-szövet felületén, ami kontrakcióhoz, háló erózióhoz és fájdalomhoz vezethet.
Bevezetés
A stresszes vizeletinkontinencia (SUI) és a medencei szervek prolapsának (POP) sebészi kezelésére használt sebészeti háló, főleg polipropilénből (PPL), közegészségügyi problémává vált, amelyet gyakran a talidomid-katasztrófa utáni legnagyobb botránynak neveznek. Nemrégiben Új-Zéland lett az első ország, amely betiltotta ezeket a termékeket a transzvaginális POP-javításban való felhasználáshoz [ 1 ]. Az Egyesült Királyságban két parlament nyilvános vizsgálatot folytatott a betegszervezetek óriási nyomásának eredményeként, ami a hüvelyi hálótermékek közelmúltbeli felfüggesztését eredményezte mind az SUI, mind a POP szempontjából [ 2].]. Másrészt a Brit Urogynaekológusok Társasága határozottan nem ért egyet a határozattal, amelyben kijelentette, hogy sok SUI-beli asszony e határozat eredményeként megfosztaná a hatékony és biztonságos kezelési módszertől, miközben egyetértettek azzal a döntéssel, hogy abbahagyják a hüvelyháló használatát. a POP-ra [ 3 ]. Ezeket a megbeszéléseket a média széles körben figyeli, nagy nyilvánosság figyelmével.
A hüvelyi háló műtétek sikerességének és szövődményeinek aránya nagymértékben változó, jobb kockázat / haszon arányt mutat, ha a SUI kezelésére használják, mint a POP-ban. Ez arra utal, hogy a betegség mechanizmusaival, a műtéti technikákkal és az anyag tulajdonságaival kapcsolatos tényezők szintén befolyásolják a hüvelyi háló komplikációk előfordulását. Az egyik fontos tényező valószínűleg a műtéti háló anyagi tulajdonságaival és annak alkalmasságával kapcsolatos, ha a medencefenékben használják. A műtéti háló röviddel a műanyag forradalom után vált elérhetővé sebészeti használatra, és bevezetésének idején jelentős előrelépés volt az anyagtudományban [ 4].]. A műanyagok rugalmasságukkal és szilárdságukkal jelentős előnyeket nyújtottak a fémprotézisekkel szemben a lágyszövet rekonstrukciójában. A műanyag háló azonban nem volt annyira rezisztens a fertőzésre, mint a fémek, amelyek az anyag tulajdonságainak módosítását tettek szükségessé a baktériumok kötődésének csökkentése érdekében, valamint a sérvék helyrehozásának sebészeti technikájának adaptálását, hogy megakadályozzák a háló hosszú távú kolonizációját [ 5 ].
A hálóval összefüggő fertőzések viszonylag ritkák a hálómegnövelt medencefenék-javítási eljárások után; ezek bekövetkezése esetén azonban jelentősen veszélyeztethetik a betegek jólétét, és a háló implantátum kivágásához vezethetnek. Ebben az évben sajnos egy újságcikkből megtudtuk, hogy egy közismert mesh kampányos szepszisben halt meg, amely az iszap visszatérő húgyúti fertőzéseknek (UTI) tulajdonítható meg, miután az urethrális középső húgycső beültetése után kialakult a SUI kezelése [ 6 ]. A fertőzés miatti hálóval kapcsolatos komplikációkról az esetek 0–8% -ában fordulnak elő, de általában véve ezeknek a transzvaginális szembeültetésekben kevesebb, mint 1% -át mutatják mind az SUI, mind a POP kezelésekor [ 7 , 8]. Ezek az adatok a tipikus szisztémás leletekkel (láz, rossz közérzet stb.) Járó, klinikailag nyilvánvaló fertőzést és a fertőzés helyi jeleit tükrözik a beültetés helyén. A hálófertőzést szintén tünetmentesnek (csendes) tartják, de valójában akadályozhatja a háló sikeres beillesztését a gazdaszövetekbe, ami bizonyos esetekben a háló expozíciójához vezethet [ 9 ]. Pozitív baktériumtenyészetet a hüvelyi háló 77% -ából nyertünk fájdalom, hálóerózió, hálófertőzés és ismétlődő UTI-k miatt [ 10 ]. Ezért a hálóval kapcsolatos fertőzések a hüvelyi hálóműtétek magányos szövődményei lehetnek, és ugyanakkor a több hálózati tényező egyik tényezője lehet más hálóval kapcsolatos komplikációk, például expozíció és fájdalom alapjául is.
A fertőző szövődmények a lágyszövet helyettesítésére / bővítésére tervezett egyéb polimer alapú orvosbiológiai implantátumok, például az emlő implantátumok fő problémája is. A biomaterális fertőzés és az implantátummal kapcsolatos szövődmények kapcsolatát ebben az összefüggésben viszonylag jól tanulmányozták. Az implantátumon alapuló mellnagyobbító műtéteknél a kapszula összehúzódása ismert az ismételt műtét fő oka [ 11]. A kapszula-összehúzódás előfordulásának elméletei: hipertróf heg, myofibroblast aktiválás, szilikon gél szivárgás, hematoma és fertőzés. Ez utóbbi azt sugallja, hogy az implantátum mikrobiális kolonizációja tartósan alacsony fokú fertőzést okoz, ami szubklinikai fertőzéshez és kapszula összehúzódáshoz vezet. A kapszula összehúzódásra kifejtett mellimplantátumok 41% -os tenyésztési pozitivitást mutattak a mikroorganizmusok esetében, amelyek elsősorban a bőrflóra voltak [ 12 ]. Noha ez az elmélet megmagyarázhatja e klinikai komplikációk némelyikét, a klinikai relevancia korlátozott, mivel nem állnak rendelkezésre olyan invazív módszerek, amelyek képesek ilyen bizonyítékokat szolgáltatni.
Ennek a cikknek a célja a rendelkezésre álló klinikai és alapvető tudományos bizonyítékok áttekintése a hüvelyi háló műtétek fertőzési szövődményeiről. Először megvizsgáltuk a beültetett hüvelyszövetekre gyakorolt specifikus szöveti reakciókat. Ezután a hüvelyi háló kolonizációját és a fertőzést olyan mechanizmusoknak tekintettük, amelyek magyarázzák a hálóval kapcsolatos komplikációkat az urogynecological műtét során.
Mód
Medline kutatást végeztek 2018. októberben, a következők felhasználásával mint tárgyak, kulcsszavak és szöveges szavak: (stresszes vizelet-inkontinencia vagy medencei szervek prolapsa) ÉS (műtéti háló VAGY polipropilén) ÉS (fertőzés VAGY sebfertőzés VAGY műtét utáni szövődmények VAGY intraoperatív szövődmények). A keresésre nem vonatkoztak határidők. Összesen 168 kivonatot szereztek be. Minden releváns cikket mellékeltek. Ezenkívül a kiválasztott kéziratok referencialistáit kézzel ellenőrizték a támogatható cikkek szempontjából.
A hüvelyi háló műtétek fertőző szövődményei a klinikai gyakorlatban
A hüvelyhálót urogyneakológiai műtétekben használják, főleg az SUI és a POP kezelésére. A női medencefenékben három fő módszerrel alkalmazzák: transzvaginális kezelés az SUI-hez, a POP transabdominális javítása és a POP transzvaginális javítása.
Tranzabdominális beültetéseknél, nevezetesen hasi sacrocolpo (histero) pexy műtéteknél a hálóanyagot a hüvely vagy a méh csúcsának a sacrumhoz történő rögzítésére használják, helyettesítve a hibás vagy gyenge kardinalis-uterosacral ligamentumokat, amelyek I. szintű támasztó struktúrákat alkotnak [ 13]. Ezek a szalagok vastag és erős kollagén szálak, amelyek mind a függőleges, mind a hátsó rész felé nyúlnak a sacrum felé, vagyis nem feltétlenül rugalmas, hanem függőleges irányban erős, amely megfelel a műtéti háló mechanikai tulajdonságainak. Ezen túlmenően ezekben a műveletekben a háló nem halad át a tiszta, szennyezett műtéti területen, és nem fekszik a bőr közvetlen közelében. Így a hasi beültetésekben lévő háló biomechanikailag jobban megfelel ennek a felhasználásnak a céljára, és a beültetés során a szennyeződés esélye kevesebb, mint a hüvelyi beültetéseknél. A transabdominalis javítások sikere nagyon jó, 97–100% [ 14 ], bár a szemhéj eróziója még 2 évvel 6% -ig [ 15 ] és 7 éves követés után 10% -ig [ 16]]. Úgy gondolják, hogy a hálófertőzés kevésbé fordul elő a hasi POP-javításokban, mint a hüvelyi POP-javításokban, mivel az első megközelítés elkerüli a háló beszennyeződését a behelyezés során [ 17 ]. Ezenkívül javasolt a hashártya-sacrocolpopexia során elkerülni a hysterektómiát, hogy csökkentsék a hálószövődmények valószínűségét azáltal, hogy megakadályozzák a háló érintkezését a hüvelyi mikrobiális flórával.
A transzvaginális POP-javítási eljárások során a hüvelytámasz-struktúrákat, főleg a II. Szintnél, a medencefenék erősebb ligamentumaihoz (pl. Sacrospinous vagy uterosacral ligamentumok) erősítik, vagy pubocervicalis vagy rectovaginális fascia varratokkal történő javításával (elülső és hátsó colporrhaphia) erősítik őket eljárások). Ez a fascia főleg simaizomból és kollagénből / elasztinből áll, amelyek a medencefenék aktív biomechanikai komponensei, amelyek valószínűleg nem pontosan meghatározott, többdimenziós erőknek vannak kitéve. Ennél is fontosabb, hogy ezen műveletek során a háló áthalad egy tiszta, szennyezett műtéti területen, ami növeli a fertőzés esélyét. Ezenkívül a transzvaginális javítások alapvetően „onlay” eljárások, különösen az elülső és a hátsó colporraphy eljárások,18. ].
A SUI transzvaginális hálószalag-beillesztései kissé eltérnek a többi transzvaginális háló-beillesztéstől, mivel ezekben a műveletekben a háló kisebb felülete a hüvelyi bőr közvetlen közelében fekszik, de talán még ennél is fontosabb, hogy a háló használatának elméleti alapja az SUI szempontjából jobban megvizsgálják a műtéti kezelés pontosabban meghatározott célpontjait. Például egy szintetikus szalag elhelyezését a középső húgycső alatt úgy fogalmazták meg, hogy közép-húgycső-heveder-műtétek bevezetésével mutatták be a műtét előtti és utáni húgycső-nyomást.
Ennélfogva, bár a transzvaginális út a leggyakrabban használt módszer a POP javításához, a hálóval kiegészített transzvaginális POP helyreállítási eljárások biztonságát ma széles körben megkérdőjelezik, az 1–3 éves nyomonkövetés során 8% -os háló-eróziós arányval bírnak, és amelyek menjenek akár 42% a hosszabb távú nyomon követés során [ 19 ]. Úgy tűnik, hogy konszenzus van a biztonság hiányáról a POP transzvaginális hálójának beültetésekor. Ezzel szemben jelenleg a feszültségmentes vaginális szalagkezelési eljárások esetében az SUI hosszú távú szubjektív gyógyulási aránya akár 93% -ig is [ 20 ] alakulhat ki, és a betegek 4% -ánál fordulnak elő hálóval kapcsolatos komplikációk [ 21 ]. A jelenlegi szakértői vélemény szerint a magas szintű bizonyítékokkal e műveletek előnyei továbbra is meghaladják a kockázatokat.
A transzvaginális hálóműtétek fertőző szövődményeit illetően a legfrissebb PROSPECT vizsgálat [ 22 ] kimutatta, hogy a hüvelyi hálóval járó fertőző szövődmények aránya kevesebb, mint 1% [ 22 ], bár magasabb arányról számoltak be, akár 8% -ra is [ 9. ]. Ugyanakkor a SUI és POP kezelés utáni szemmeghatározó műtétek sorozatában a fertőzés jele nélküli szemhéj-expozíció a 83 eset 44-ből származott, 84-ből 30 szemből a fertőzés miatt kivágtak [ 23 ].
A szöveti reakciók a műtéti hálóval és a hálófertőzés tudományos bizonyítéka
A hüvelyhálóval kapcsolatos komplikációk előfordulása, amint azt a napi klinikai gyakorlatban látjuk, valószínűleg többfaktoros, ideértve a medencefenék rendellenességeinek bennük rejlő komplexitását, amelyet még mindig nem értenek teljesen meg [ 24 ], mivel a háló anyagi és biomechanikai tulajdonságai alkalmatlanok medencefenék, az alkalmazott műtéti technikákra vonatkozó korlátozások, valamint a beültethető orvostechnikai eszközök jóváhagyására és felügyeletére vonatkozó szabályozási folyamatok kudarca.
A hüvelyháló fertőző szövődményeit olyan klinikai egységnek lehet tekinteni, amelynek specifikus jelei és pozitív tenyésztési eredményei vannak, de ez is szubklinikai fertőzés lehet, amely befolyásolja a háló normál gazdaválaszát és annak szöveti integrációját. Alternatív megoldásként megfigyelhetjük a szövet anyagának gyulladásos reakciójával járó szövődményeket egy teljesen steril hálóval, fertőzés nélkül. Ebben a szakaszban megvizsgáljuk a PPL-hálóra adott gazdaszövet-válaszra rendelkezésre álló bizonyítékokat, és hogy ezek hogyan kapcsolódhatnak a klinikai eredményekhez.
Gazdagép válasz a PPL hálóra
A műtéti háló anyagként vált elérhetővé a műanyag forradalom után, és a sérvék helyreállításához használták [ 4 ]. A műanyagok jelentős előnyeket nyújtottak a fémproteesekkel szemben, amely az egyetlen elérhető alternatíva, amelyet a puha lágyrész rekonstrukciójához használnak, jobb rugalmasságuk és szilárdságuk miatt. A műanyagok azonban új anyagjellemzőkkel jöttek létre, amelyek eredetileg problematikusak voltak, ha a hagyományos anyagtervezési stratégiákkal és a rendelkezésre álló műtéti beültetési eljárásokkal használják. Ezen tulajdonságok némelyikét az évek során optimalizálni kellett a legjobb kezelési eredmények elérése érdekében [ 5 ]. Ezeket a javításokat a sérvműtétekkel összefüggésben, több mint 50 évvel azelőtt végezték el, hogy a hálót felhasználták a medencefenék javításában.
A háló biokompatibilitását elsősorban textil tulajdonságai, nevezetesen a porozitás és a pórusméret határozzák meg. Ismert, hogy a nagyobb pórusú, könnyebb tömegű háló jobban integrálódik a gazdaszövetekbe, kevesebb idegen test reakcióval, fibrózissal és ezzel járó fájdalomérzéssel [ 25 , 26 ]. A királyi sérv helyreállítása céljából beültetett nehéz és könnyű PPL háló anyagok összehasonlításával kimutatták, hogy kevesebb fájdalom és kevésbé érzékeny a könnyebb szemű idegen anyag [ 27 ]. A könnyebb tömegű hálózatok azonban rugalmasabbak, ami a pórusok tényleges elvesztését okozta in vivo mechanikus feltöltés után, és ez néhány kérdést vezetett a pórus méretének és a pórus stabilitásának meghatározásához [ 28]. Úgy gondolják, hogy a prolapszis háló inkább elveszíti pórusait in vivo beültetés után, mint a sérvhálók. Az proxinális anyagokat fejlesztették ki a prolapszis javításához [ 29 ]; ezek hatékonyságát a hálóval kapcsolatos komplikációk csökkentésében azonban még nem vizsgálták.
Ismételten kimutatták, hogy a háló anyag típusa befolyásolja annak biokompatibilitását. A poliészterből vagy poli-tetrafluoretilénből (PTFE) készült háló ismert, hogy hajlamosabbak a baktériumok gyarmatosítására, és antibakteriális tulajdonságaik javítására összpontosítottak. Például a PTFE-t úgy módosították, hogy két antimikrobiális molekulát (ezüstsókat és klórhexidint) szabadítson fel vaginális implantációkban, kis sorozatban [ 30 ]. Ma azonban széles körben elfogadott tény, hogy a hüvely útján történő beültetések növelik a szennyeződés kockázatát, és hogy a legjobb anyag az egyszálú makroporózus PPL ehhez az alkalmazáshoz [ 31 ].
A PPL háló esetében a gazdaszervezet válaszát hagyományosan tanulmányozták a hasi sérv helyreállítása során, a hüvelyi implantációkra összpontosítva a közelmúltban. A PPL háló ismert módon gyulladásos választ vált ki, amelyet a makrofágok polarizációja jellemez az M1 fenotípus felé, szemben az M2-vel. Az M1 fenotípus gyulladáscsökkentő válaszhoz vezet, míg az M2 konstruktív átalakulási reakcióhoz vezet [ 32 ]. Ezenkívül kimutatták, hogy az M1 / M2 arány kevésbé kedvező a megnövekedett molekulatömegű PP hálóval és a kisebb pórusmérettel, ami arra utal, hogy a hálószükséglet (a szövetekkel érintkező szemhéjmennyiség) befolyásolja a biokompatibilitását [ 33 ].
A biológiai összeegyeztethetőséget úgy határozzuk meg, hogy a biomateria minden egyes alkalmazásra képes legyen megfelelő gazdareakcióval végrehajtani [ 34 ]. A medencefenékben alkalmazott PPL-háló biokompatibilitását a juhokban 2007 után kezdték meghatározni [ 35 ]. A juhok hüvelye hasonló méretű, mint az emberi hüvely, lehetővé téve a nagyobb hálódarabok beültetését, és spontán módon képesek kifejteni a POP-t. A juh-modellekben a helyspecifikus gazdaszervezet válasza a PPL hálóra kimutatta, hogy a hálóval kapcsolatos komplikációk (expozíció és összehúzódás) szignifikánsan nagyobb mértékben fordulnak elő a transzvaginális háló beültetéseiben, mint a hasi beültetések, ahol ugyanazok az anyagok 10% -nál kevesebb összehúzódást okoztak és nem okoztak eróziót [ 36]. Később a szövődmények miatt hüvelyi hálókivágáson átesett nők klinikai adatai M1 (gyulladáscsökkentő) makrofág választ mutattak még a háló beültetése után is, és a proteolitikus enzimek nagyobb expresszióval rendelkeztek azon nők magyarázatainál, akiknél a szemhálósodás fájdalmas nők [ 37 ].
PPL-vel kapcsolatos fertőzés
A szövet-anyag felületen az eszközhöz kapcsolódó fertőzésekhez vezető eseményeket jól tanulmányozták. A mikroorganizmusok kezdetben fizikai-kémiai kölcsönhatások révén kapcsolódnak és tapadnak az anyag felületéhez, beleértve a Van der Waals erőket, a hidrofób és az elektromos kölcsönhatásokat. A mikroorganizmusok hozzákapcsolódhatnak az anyag felületén adszorbeált fehérjékhez. A kapcsolódás után a mikroorganizmusok szaporodnak és többrétegű klasztereket képeznek specifikus intercelluláris adhéziós poliszacharidokon keresztül [ 38 ]. Az ilyen felhalmozódott biofilmek jelenlétét számos beültetett eszközön kimutatták, beleértve ezeket a műtéti hálókat is [ 39 ].
A hálóval kapcsolatos fertőzés megváltoztathatja a gazdaszövet reakcióját a beültetett anyaggal szemben [ 40 ]. Amint egy biológiai anyagot beültetnek, a gazdasejtek és a mikroorganizmusok között megkezdődik a „felszíni verseny”. A biológiai anyaggal összefüggő fertőzés befolyásolja az implantátum integrációját a gazdaszervezetbe. Noha könnyű megkülönböztetni a klinikailag fertőzött implantátumot és a sikeresen integrált implantátumot, az implantátum alacsony fertőzési szintjét nem olyan könnyű felismerni. Ezenkívül ez a helyzet dinamikus folyamat, amely az évek során változhat.
A baktériumok általában biofilmeket képeznek az orvosbiológiai implantátumok felületén. A biofilmek baktériumok aggregátumai egy körülvevő extracelluláris mátrixszal (extracelluláris polimer anyagokkal), amely szorosan kapcsolódik a biomateriális felülethez. A biofilmekben található baktériumok rezisztensek az antimikrobiális kezelésekkel szemben, és könnyen elkerülhetik a gazdaszervezet immunválaszát, ami krónikus gyulladásos állapotot eredményezhet [ 41 ]. A mikrobiális biofilmek és a mellimplantátumokkal történő kapszula-összehúzódás kapcsolatát széles körben vizsgálták a preklinikai és klinikai vizsgálatok során, amelyeket másutt áttekintettek [ 42]. Úgy tűnik, hogy a biofilm képződése elismert tényező, amely növeli a kapszula összehúzódásának előfordulását. Noha a gazdaszövetek által a háló összehúzódásának alapjául szolgáló mechanizmusok nem egyértelmûek, azzal lehet érvelni, hogy a hüvelyi háló bakteriális kolonizációja befolyásolhatja a gazdaszervezet válaszát a hálóval szemben, és a fertõzés nyilvánvaló jeleinek hiányában hozzájárulhat a háló összehúzódásához.
A cikk írásakor nem volt elegendő tanulmány, amely alátámasztaná vagy megcáfolhatja ezt a hipotézist. A 100 magyarázattal ellátott szem szövettani elemzése a periproteztikus tályog reakciójával azonos periprosthetic szöveti reakciót mutatott, függetlenül a mesh magyarázatának fertőző okától, és / vagy egy óriás és mononukleáris sejtekben gazdag krónikus gyulladásról [ 43 ]. Patkányokkal végzett kísérleti vizsgálatok azonban kimutatták, hogy mind az abszorbeálódó, mind a nem felszívódó szemhéjak jobban zsugorodnak, amikor fertőzöttek [ 44 ].
Összegezve: minden adott szintetikus implantátumra gazdaszervezet válasz lesz. Az ideális helyzet az, hogy a biológiai anyag és a gazdaszövetek kölcsönösen elfogadható együttélési állapotot találnak.
A sebészeti technika és a fertőzés közötti kapcsolat
Az SUI és a POP általában együtt fordul elő olyan kihívások miatt, amelyekkel a női medencefenéknek szembe kell néznie. A genetikai és szerzett tényezők kombinációja, amelyeket valószínűleg súlyosbít a szülés, SUI és POP kialakulásához vezet. Noha azokat a pontos mechanizmusokat, amelyek révén ezeknek a tényezőknek a kölcsönhatása medencefenék-rendellenességeket eredményez, még nem derült ki teljesen, a klinikai kép magában foglalja a medencefenék kezdeti mechanikus károsodását, amely általában születési traumát, korábbi medencei műtéteket, menopauza és növekvő életkor következik be. Az SUI és a POP jelenlegi műtéti kezelése a női medencefenék normál anatómiájának helyreállításán alapul, akár hálóval kiegészítve, akár nem.
A PPL hálót először hasi sérv kezelésére tervezték. Az alkalmazásban történő felhasználás céljából a háló anyagi tulajdonságai és a beültetés műtéti technikája évek óta kézileg fejlődött ki, hogy a sérvék helyrehozása érdekében a lehető legjobb eredményt érjék el. Például az incíziós sérvjavításnál az onlay hálójavításokat felváltották a sublay javításokkal, ahol a hálót vastag izomszövet (retrodermus) alá helyezték egy jól vaszkuláris sebágyban és a bőrtől távol. Az onlay hálójavításoknak egy nagyméretű hálóra volt szükség ahhoz, hogy a bőr nagyon közel legyen ahhoz, hogy növeljék a háló kolonizációjának és fertőzésének esélyét [ 45 ].
A hüvely hálójának implantációjára szolgáló háló elfogadásakor a medencefenékre vonatkozó egyedi alkalmazás tervezési követelményeit nem vették figyelembe. A hüvelyi háló beültetésekor a háló a hüvely nyálkahártyájának közvetlen közelében helyezkedik el, mivel ebben a régióban nincsenek természetes szövet síkok, például a bőr alatti vagy az izomszövet rétegei, ellentétben a hasi beültetésekkel, ahol a háló anyagát egyértelműen köztük ültetik be. azonosítható zsír-, izom- és fasciaszövet síkok.
Ezenkívül vannak más megfigyelések, amelyek alátámasztják azt az érvet, hogy a háló behurcolása által okozott gyulladásos reakció vagy a szubklinikai fertőzés hozzájárulhat a hálóval kapcsolatos komplikációk kialakulásához. Ismételten kimutatták, hogy a hüvelyi hálószövődményekről ismert, hogy növekszik a felhasznált hálómennyiség növekedése [ 36 , 46 ]. Ezenkívül a klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy az átfedő varratvonal elkerülése a háló beültetése során csökkenti a háló expozícióját [ 47 , 48 ]. Ezenkívül a szem expozíciója főleg a középső vonalon fordul elő, ami arra utal, hogy a háló jelenléte befolyásolja a seb gyenge gyógyítását [ 49].]. Mindent összevetve, ez azt jelenti, hogy a háló eróziója következik a bemetszett hüvelyi nyálkahártya kóros sebgyógyulásával, amelyet a rosszul vaszkularizált sebágy okoz, a műtéti beavatkozás és a nagy mennyiségű hálóanyag jelenléte miatt.
A fertőzött hüvely hálójában kórokozók
A hasi sérvhálók esetében a Staphylococcus aureus (S aureus) a leggyakrabban elkülönített szervezet (az esetek több mint 80% -a), majd az E. coli, az Enterococcus és a Candida követi [ 50 ]. Az izolált S aureus közül a legtöbb meticillin-rezisztens S aureus volt. A magyarázott hüvelyszövetek mikrobiológiai vizsgálata az esetek többségében (31%) kimutatta a multi-mikrobiális tenyészeteket, és amikor magányos baktériumok növekedtek, koaguláz-negatív Staphylococcusokat, E. coli-t , Proteus mirabilis-t és Streptococcus agalactiae-t detektáltak. többnyire kevesebb, mint 10 3 / ml [ 51]. A 175 kivágott hálóminta elemzésénél a tenyészetek 77% -a volt pozitív, 37% -a pozitív volt legalább egy patogén baktérium esetében. A Staphylococcus volt a leggyakrabban izolált szervezet, amelyet Enterococcus és Finegoldia magna követ [ 10 ].
A hüvelyi háló beültetése utáni fertőző szövődmények megelőzésének módszerei
Minden beültethető vagy bent tartózkodó orvostechnikai eszköz esetében az akut vagy krónikus fertőzés problémát jelent. Az orvostechnikai eszközökkel kapcsolatos fertőzés esetén a klinikusnak meg kell határoznia, hogy megsemmisíti-e a beültetett eszközt, vagy eltávolítja a fertőzött eszközt. Ennek a klinikai döntésnek számos kulcsfontosságú tényezőt kell figyelembe vennie, ideértve az eszköz fontosságát a beteg túlélése / jóléte szempontjából, valamint az eszköz eltávolításának / megismételhetőségének egyszerűségét, az alkalmazott antibiotikus terápia hatékonyságát, valamint a betegekkel kapcsolatos tényezőket. klinikai helyzet, például immunszuppresszió vagy szepszis. Gyakran szükség van az eszköz eltávolítására, mivel az antibiotikum / antimikrobiális kezelés önmagában általában nem elegendő a biofilm képződése miatt fellépő fertőzés megszüntetéséhez.
A hálóval kapcsolatos fertőzések megelőzésére irányuló stratégiák azon tényezők felismerésével kezdődnek, amelyek növelik a hüvelyi hálófertőzések valószínűségét. Számos műtét előtti betegfüggő kockázati tényező javasolták a hálóval kapcsolatos szövődmények befolyásolására, ideértve a dohányzást, az életkorot, az elhízást, a cukorbetegséget, az immunhiányt és a hüvelyi atrófiát. Noha a rizikófertőzést fokozó konkrét kockázati tényezőket nem azonosították, a hüvelyi háló expozíciójának kockázati tényezői a dohányzás és az elhízás [ 31]. Ezt a kérdést inkább a hasi sérv helyreállítási eljárásaiban vizsgálták, és arra utalnak, hogy a beteggel összefüggő tényezők, például a dohányzás, az ellenőrizetlen cukorbetegség, az elhízás és a korábbi sérv-javítás növelhetik a hálóval történő fertőző szövődmények kockázatát. Ezenkívül a kockázat-előrejelző eszközök állnak rendelkezésre olyan betegek számára is, akik hasi sérv helyreállítása alatt állnak [ 50 ]. Ezért a műtét előtti kockázati tényezők optimalizálása első lépés lehet a fertőzések megelőzésében.
Nem állnak rendelkezésre specifikus útmutatások a szemhártya-fertőzések csökkentésére szolgáló műtét előtti intézkedésekről. A szokásos fertőzésellenes intézkedések, ideértve a kézhigiéniát, a bőrön történő szepsziszt és a profilaktikus antibiotikumokat. Az egyetlen rendelkezésre álló útmutatást a Szülészeti és Nőgyógyászati Kollégium tette közzé a protézisháló prolaps műtétekben történő használatával kapcsolatos szövődmények megelőzéséről [ 31]. Antibiotikum-megelőzés, tisztítás antiszeptikus haboldattal, majd a műtét helyének fertőtlenítése, dupla kesztyű használata és kesztyűcsere a műtét minden szakaszában, a háló csomagolásának eltávolítása a legutóbbi pillanatban, és a ajánlott tiszta kesztyűs háló. Ezen túlmenően a hernia eseteiben a beültetett háló felületének minimalizálását, a zárás előtti jó vérzéscsillapítást és a sérv sac / implantátum sebágyának időszakos öntözését antibiotikus oldattal is meghatározták; ezeknek a vaginális háló-eljárásokra gyakorolt jelentősége azonban nem ismert.
Újszerű megközelítések az anyagok tervezésében a hálóval kapcsolatos fertőzések csökkentése érdekében
A műtéti háló anyagi tulajdonságai módosíthatók, hogy ellenállóbbá váljanak a baktériumokkal szembeni kolonizációval. Az orvosbiológiai implantátumok felületének módosítása és antimikrobiális funkciójú funkciója volt a leggyakrabban vizsgált stratégia. A sérvhálók kapcsán megvizsgálták a háló áztatását antimikrobiális oldatban, és a háló bevonását gyógyszert felszabadító polimerekkel vagy antimikrobiális fémekkel, például ezüst nanorészecskékkel.
Medencefenék-hálókon a PPL-háló ezüst nanorészecskékkel való bevonása azt tapasztalta, hogy csökkenti a baktériumok kötődését in vivo [ 52 ]. Mivel a nem lebomló háló nem jó gyógyszer-felszabadító polimer, és csak az áztatási stratégiák nem tudják elérni a tartós felszabadulási állapotot, az antimikrobiális szerek hordozásának stratégiájaként a háló bevonását más polimerekkel, például a politejsavval végezték [ 53 ]. Mivel ennek a gyógyszer-felszabadító megközelítésnek korlátozása van az antimikrobiális szerek hosszú távú felszabadulásának elérésére, ezért más módszereket is megvizsgáltak a szereknek a háló anyagába történő beépítésére. A polimer felületek kémiai módosítását antimikrobiális szerek megkötésére szintén kísérletileg vizsgálták [ 54 ].
A hüvelyi PPL-háló használatával és az alternatív anyagok keresésével kapcsolatos legfrissebb kérdések lebontható vagy nem lebontható elektroszpun anyagok kialakulásához vezettek alternatívaként [ 55 , 56 ]. Állatkísérletekben ezekről az anyagokról ismételten kimutatták, hogy a gazdaszövetekben behatolnak rögtön a beültetés után, és a gazdaszervezet ezen anyagokra adott válaszát M2 (újjáépítő) válasz indukálja [ 57 ]. Ezekkel az anyagokkal kapcsolatban gyakran említett aggályok azok pórusméretétől függnek, mivel képesek befogadni a gazdaszövet sejteket, mielőtt a pórusokat a mikroorganizmusok behatolnák.
Az elektropuncs felületéhez való mikrobiális kapcsolódás alapjául szolgáló mechanizmusokat nem vizsgálják alaposan. A baktériumok kötődése az elektrosztatikus anyagok szálaihoz valószínűleg különbözik attól, mint a sík felületeken, amelyeket viszonylag jobban leírnak [ 58 ]. Az elektropuncs mátrixok nanotopográfia, kémiája és mikro / nanoszálainak érdessége elméletileg befolyásolhatja a baktériumok kötődését. Bebizonyítottuk, hogy a rostátmérő befolyásolja a baktériumok kötődését a rosthoz, kisebb átmérőjűek pedig csökkentik a kötődést a polisztirol elektrosztatikus hálójában [ 59 ]. A rost átmérője befolyásolja a baktériumok azon képességét is, hogy proliferálják és kolonizálják az állványt.
A sejtek elektropun szálakhoz való rögzítését ismerten befolyásolja a szálaknak az elektrosztatikus hálóban levő ultrastrukturális elrendezése, például a szálak közötti távolság (pórusméret) és a szálak igazítása [ 60 ]. A baktériumok ezen felületekhez való kötődését várhatóan ugyanolyan ultrastrukturális tulajdonságok befolyásolják. Ezenkívül az elektro-punk állványok gyógyszerrel történő kezelése vagy a felület módosítása hatással lehet a baktériumok kötődésére, amelyet figyelembe kell venni. Ideális esetben ezeket a felületeket úgy tervezték meg, hogy megkönnyítsék a gazdasejtek kapcsolódását, miközben gátolják a baktériumok kötődését, a szaporodást és a biofilm képződését.
Következtetés
Összefoglalva: a cikk írásakor a PPL háló-implantátumokról ismert, hogy kedvezőtlen gazdaszervezet-választ okoznak tartós gyulladással, ami a hálóval kapcsolatos klinikailag megfigyelt komplikációkhoz vezet. Néhány klinikai és tudományos bizonyíték arra utal, hogy a szennyezett háló okozta szubklinikai fertőzés hozzájárulhat a háló-szöveti felület tartós gyulladásához, ami rossz szöveti integrációhoz vezethet; mindazonáltal ennek igazolására további kutatásra van szükség a konkrét mögöttes mechanizmusok azonosításához. Végül leírják a fertőzés megelőzésének módszerei
Megjegyzések
Megjegyzés küldése